ADHS und Empathie: Die Gedanken anderer zwischen sozialer Kognition und Theory of Mind verstehen

Wenn von der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) die Rede ist, konzentriert sich die Aufmerksamkeit gewöhnlich auf ihre charakteristischsten Symptome: Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität. Im Alltag kann ADHS jedoch auch einen weiteren grundlegenden Funktionsbereich betreffen, nämlich die zwischenmenschlichen Beziehungen.

Gesprächspartner häufig zu unterbrechen, eine Veränderung ihres emotionalen Zustands nicht sofort zu bemerken, während eines Konflikts impulsiv zu reagieren oder ein soziales Signal ungenau zu interpretieren, sind Verhaltensweisen, die von außen als mangelnde Sensibilität gegenüber anderen wahrgenommen werden können. Daraus kann eine scheinbar einfache Frage entstehen: Haben Menschen mit ADHS weniger Empathie?

Die Antwort der Forschung auf diese Frage ist ausgesprochen differenziert. Allgemein von „Empathie“ zu sprechen, birgt nämlich die Gefahr, unterschiedliche psychologische Prozesse unter einem einzigen Begriff zusammenzufassen. Um den Zusammenhang zwischen ADHS und zwischenmenschlichem Funktionieren angemessen zu verstehen, ist es hilfreicher, sich auf das umfassendere Konzept der sozialen Kognition zu beziehen.

Was ist soziale Kognition?

Unter sozialer Kognition versteht man die Gesamtheit der Prozesse, durch die wir Informationen wahrnehmen, verarbeiten und interpretieren, die für unsere Interaktionen mit anderen Menschen relevant sind. Dazu gehören unter anderem das Erkennen von Emotionen, das Interpretieren von Absichten, das Verständnis sozialer Regeln, die Übernahme der Perspektive anderer, die Theory of Mind sowie die verschiedenen Komponenten der Empathie.

Diese Fähigkeiten stehen miteinander in Wechselwirkung, sind jedoch keineswegs deckungsgleich. Auch die aktuelle neurowissenschaftliche Literatur betrachtet soziale Kognition zunehmend als ein multidimensionales System, in dem vorwiegend kognitive und sozioaffektive Prozesse zusammenwirken können, während sie gleichzeitig eine relative Unabhängigkeit voneinander bewahren.

Diese Unterscheidung ist bei ADHS besonders wichtig. Eine Person kann beispielsweise vom Schmerz eines anderen Menschen stark berührt sein und gleichzeitig während eines Gesprächs bestimmte nonverbale Signale übersehen. Ebenso kann sie im Nachhinein den Standpunkt einer anderen Person vollkommen verstehen, ohne ihn während einer emotional intensiven Interaktion schnell genug berücksichtigen zu können.

Mit anderen Worten: Weniger schnell zu verstehen, was im Inneren eines anderen Menschen vorgeht, ist etwas anderes als die Unfähigkeit, nachzuempfinden, was dieser Mensch fühlt.

Empathie jenseits des Alltagsverständnisses

Im allgemeinen Sprachgebrauch wird Empathie häufig als einheitliches Merkmal behandelt: Man ist entweder „sehr“ oder „wenig“ empathisch. Aus psychologischer und neurowissenschaftlicher Sicht ist das Bild jedoch komplexer.

Eine häufig verwendete Unterscheidung trennt zumindest eine kognitive und eine affektive Komponente.

Die kognitive Empathie bezeichnet die Fähigkeit, die psychologische Perspektive einer anderen Person zu verstehen: zu erkennen, was sie möglicherweise fühlt, denkt oder sich wünscht.

Die affektive Empathie bezeichnet hingegen die emotionale Reaktion, die durch den Zustand einer anderen Person ausgelöst wird: die Möglichkeit, deren affektive Erfahrung zumindest teilweise zu teilen oder emotional mit ihr in Resonanz zu treten.

Zu diesen Dimensionen kann die sogenannte empathic concern, also die empathische Anteilnahme, hinzugefügt werden. Sie beschreibt die Motivation, sich am Wohlergehen einer anderen Person zu orientieren.

Die in der wissenschaftlichen Literatur verwendeten Begriffe sind allerdings nicht vollständig einheitlich. Insbesondere weist das, was einige Modelle als „kognitive Empathie“ bezeichnen, erhebliche Überschneidungen mit Prozessen der Perspektivenübernahme (perspective taking) und des Mentalisierens auf. Es ist daher sinnvoll, Empathie und Theory of Mind nicht als streng voneinander getrennte Konstrukte zu betrachten. Gleichzeitig muss anerkannt werden, dass die Fähigkeit, einen mentalen Zustand zu repräsentieren, nicht mit der Fähigkeit gleichzusetzen ist, dessen affektiven Gehalt emotional zu teilen.

Theory of Mind: Die mentalen Zustände anderer repräsentieren

Eines der grundlegenden Konstrukte der sozialen Kognition ist die „Theory of Mind“ (ToM), also die Fähigkeit, sich selbst und anderen mentale Zustände wie Überzeugungen, Wünsche, Absichten, Wissen und Emotionen zuzuschreiben und diese Repräsentationen zu nutzen, um Verhalten zu verstehen oder vorherzusagen.

Auch hier wird zunächst zwischen einer kognitiven Theory of Mind, die vorwiegend an der Erschließung von Gedanken, Absichten, Überzeugungen und Wissen beteiligt ist, und einer affektiven Theory of Mind unterschieden, die stärker die Erschließung emotionaler Zustände anderer Menschen betrifft.

Wichtig ist, dass sich die affektive Theory of Mind und die affektive Empathie voneinander unterscheiden. Ich kann korrekt erschließen, dass eine Person traurig ist, ohne selbst Traurigkeit zu empfinden. Umgekehrt kann ich mich vom Leid eines anderen Menschen emotional berührt fühlen, ohne die Gründe, Überzeugungen oder Absichten, die zu diesem Zustand geführt haben, genau rekonstruieren zu können.

Das Mentalisieren kann darüber hinaus auf unterschiedlichen Komplexitätsebenen stattfinden. Zu verstehen, dass eine andere Person eine von der eigenen abweichende Überzeugung besitzt, stellt eine vergleichsweise grundlegende Form der ToM dar. Zu verstehen, dass „Marco denkt, dass Lucia glaubt, dass …“, erfordert hingegen eine Repräsentation höherer Ordnung. Im Alltag kommen noch komplexere Anforderungen hinzu: Ironie und Sarkasmus zu erkennen, einen Fauxpas (ein Verhalten, ein Wort oder eine Handlung, die gegen soziale Normen, Umgangsformen oder kulturelle Erwartungen verstößt und dadurch Verlegenheit auslöst) zu bemerken, mehrdeutige Absichten zu interpretieren, implizite Bedeutungen zu verstehen und die eigene Interpretation anhand des Kontexts rasch anzupassen.

Eine weitere Unterscheidung betrifft explizite, bewusste und absichtsvolle Mentalisierungsprozesse einerseits und eher implizite oder spontane Prozesse andererseits, die soziale Interaktionen beeinflussen können, ohne dass eine bewusste Reflexion erforderlich ist. Auch diese Unterscheidung sollte nicht als absolute Trennung verstanden werden: Die Forschung legt nahe, dass beide Formen teilweise voneinander abhängig sind und bestimmte kognitive Ressourcen gemeinsam nutzen können.

Was zeigt die Forschung zu ADHS?

In den vergangenen Jahren hat die Forschung zur sozialen Kognition bei ADHS erheblich zugenommen. Eine der umfangreichsten verfügbaren Untersuchungen ist die 2024 von Haza und Kolleginnen und Kollegen veröffentlichte Metaanalyse. Sie umfasste 142 Studien mit mehr als 8.000 Kindern und Jugendlichen mit ADHS sowie nahezu 8.000 typisch entwickelten Vergleichspersonen. Auf Gruppenebene zeigten die Teilnehmenden mit ADHS geringere Leistungen bei Aufgaben zur Theory of Mind, beim Erkennen von Gesichtsemotionen und hinsichtlich der im Alltag beobachteten sozialen Kompetenzen. Besonders ausgeprägt waren die Unterschiede bei den sozialen Kompetenzen und der Theory of Mind. Die Autorinnen und Autoren betonten jedoch einen entscheidenden Punkt: Die Zahl der Studien, die sich ausdrücklich mit Empathie befassten, war noch zu gering, um ebenso belastbare Schlussfolgerungen zu ermöglichen.

Das bedeutet, dass die Aussage „Menschen mit ADHS haben wenig Empathie“ in dieser Form durch die wissenschaftliche Literatur nicht gestützt wird. Vielmehr lässt sich feststellen, dass ADHS insbesondere im Kindes- und Jugendalter im Durchschnitt mit messbaren Unterschieden in bestimmten Komponenten der sozialen Kognition verbunden ist.

Auch die Emotionsverarbeitung scheint eine Rolle zu spielen. Eine 2025 veröffentlichte Metaanalyse mit 80 Studien und mehr als 6.000 Teilnehmenden stellte fest, dass Menschen mit ADHS bei Gesamtmaßen der Emotionsverarbeitung im Durchschnitt geringere Leistungen zeigten. Diese Unterschiede betrafen verschiedene Emotionskategorien und waren nicht auf eine einzelne Emotion beschränkt.

Das Erkennen von Gesichtsausdrücken verdeutlicht allerdings besonders gut, warum Verallgemeinerungen vermieden werden müssen. Systematische Übersichtsarbeiten haben Schwierigkeiten beim Erkennen von Emotionen dokumentiert, zugleich aber auch eine erhebliche Heterogenität zwischen den Studien festgestellt. Diese hängt unter anderem mit den Eigenschaften der verwendeten Aufgaben, dem Alter und dem Vorliegen begleitender Erkrankungen oder anderer Bedingungen zusammen. Einige Studien fanden tatsächlich keine signifikanten Unterschiede gegenüber den Kontrollgruppen.

Ein Defizit der Theory of Mind oder eine Schwierigkeit beim Zugriff auf diese Fähigkeit?

Stellen wir uns eine Aufgabe vor, bei der ein Kind eine Geschichte anhören, sich merken muss, was unterschiedliche Figuren wissen, sein eigenes Wissen ausblenden, mehrere Informationen im Arbeitsgedächtnis behalten und schließlich korrekt auf die Überzeugung einer der handelnden Personen schließen soll. Formal handelt es sich um eine Theory-of-Mind-Aufgabe. Um sie richtig zu lösen, sind jedoch auch anhaltende Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis, inhibitorische Kontrolle, kognitive Flexibilität und Sprachverständnis erforderlich.

Genau dies sind einige jener Prozesse, die bei ADHS weniger effizient funktionieren können.

Eine systematische Übersichtsarbeit über den Zusammenhang zwischen exekutiven Funktionen und Theory of Mind bei Kindern mit ADHS fand insbesondere Zusammenhänge mit inhibitorischer Kontrolle, Arbeitsgedächtnis, kognitiver Flexibilität und Aufmerksamkeit. Eine neuere Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2024 zeigte, dass viele der Unterschiede zwischen ADHS- und Kontrollgruppen sprachlich-pragmatische und exekutive Prozesse betrafen, zusätzlich zu einer spezifischen Beeinträchtigung der ToM und teilweise sogar deutlicher als diese.

Die klinische Unterscheidung ist daher entscheidend. Eine geringere Leistung bei einer Theory-of-Mind-Aufgabe belegt nicht automatisch ein primäres Defizit in der Fähigkeit, mentale Zustände anderer Menschen zu repräsentieren.

In manchen Fällen könnte es sich zumindest teilweise um eine Schwierigkeit auf der Ebene der Performanz handeln: Die Person verfügt über die notwendige Kompetenz, hat jedoch Schwierigkeiten, darauf zuzugreifen oder sie schnell einzusetzen, wenn die Anforderungen an Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen oder emotionale Regulation steigen.

Dieses Phänomen lässt sich im Alltag gut beobachten. Nach einer Auseinandersetzung kann eine Person mit ADHS möglicherweise den Standpunkt ihres Gegenübers vollkommen nachvollziehen: „Jetzt verstehe ich, warum er wütend geworden ist.“ Die Schwierigkeit könnte einige Minuten zuvor aufgetreten sein, als es notwendig gewesen wäre, eine unmittelbare Reaktion zu hemmen, die eigene emotionale Aktivierung zu regulieren, die Signale des Gesprächspartners wahrzunehmen und gleichzeitig zwei unterschiedliche Perspektiven im Gedächtnis zu behalten.

Die Rolle der Emotionsregulation

Soziale Kognition findet nicht unter emotional neutralen Bedingungen statt. Während eines zwischenmenschlichen Konflikts bedeutet es, den anderen zu verstehen, dessen Perspektive weiterhin zu verarbeiten, während das eigene emotionale System aktiviert ist. Bei ADHS kann dieser Vorgang besonders anspruchsvoll sein.

Emotionale Dysregulation ist häufig mit ADHS verbunden. Eine Metaanalyse bei Erwachsenen fand im Vergleich zu Kontrollpersonen große Unterschiede, insbesondere hinsichtlich emotionaler Labilität und negativer emotionaler Reaktionen. Dies kann sehr konkrete Folgen für das Mentalisieren haben. Wenn die emotionale Aktivierung rasch ansteigt, wird es schwieriger, die eigene anfängliche Interpretation zurückzustellen, alternative Erklärungen zu berücksichtigen, neue Informationen abzuwarten und sich gleichzeitig die Perspektive des Gesprächspartners vorzustellen.

Was von außen wie „Es ist ihm egal, wie sich andere fühlen“ aussieht, kann daher in manchen Fällen ein anderes Phänomen widerspiegeln: Die Fähigkeit zu mentalisieren wird vorübergehend gerade dann weniger zugänglich, wenn sie besonders dringend benötigt würde.

Selbstverständlich lassen sich nicht alle zwischenmenschlichen Schwierigkeiten bei ADHS auf diesen Mechanismus zurückführen, und er ist auch nicht bei allen Menschen im gleichen Ausmaß vorhanden.

Betrifft dasselbe Phänomen Kinder und Erwachsene?

Ein weiterer Grund für eine vorsichtige Interpretation ist das Alter. Die belastbarsten wissenschaftlichen Belege für Schwierigkeiten der sozialen Kognition betreffen Kinder und Jugendliche. Bei Erwachsenen zeigt sich ein weniger einheitliches Bild. Eine frühere Metaanalyse hatte festgestellt, dass Unterschiede in der Theory of Mind bei Erwachsenen mit ADHS deutlich geringer oder nicht signifikant waren, verglichen mit den Befunden im Kindes- und Jugendalter. Auch das Erkennen von Emotionen schien weniger beeinträchtigt zu sein. Eine später veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit, die sich speziell mit Erwachsenen befasste, bestätigte heterogene Ergebnisse in den verschiedenen Bereichen der sozialen Kognition.

Dafür kommen mehrere Erklärungen infrage: neurokognitive Reifung, die Entwicklung kompensatorischer Strategien, Lernen durch soziale Erfahrungen sowie unterschiedliche Eigenschaften der verwendeten Untersuchungsinstrumente. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass manche Theory-of-Mind-Tests bei Erwachsenen Deckeneffekte aufweisen (ein Phänomen, bei dem eine Variable oder eine Behandlung oberhalb einer bestimmten Obergrenze keine weiteren Veränderungen oder Verbesserungen mehr zeigt) und nicht immer ausreichend empfindlich für individuelle Unterschiede sind. Es gibt daher kein einheitliches „soziokognitives ADHS-Profil“. Vielmehr bestehen unterschiedliche individuelle Entwicklungsverläufe.

ADHS und Autismus: Warum die Unterscheidung wichtig ist

Schwierigkeiten der sozialen Kognition sind nicht spezifisch für ADHS und können für sich genommen nicht dazu verwendet werden, ADHS von anderen neurologischen Entwicklungsstörungen zu unterscheiden. Der Vergleich mit der Autismus-Spektrum-Störung ist besonders relevant, auch weil beide Bedingungen häufig gemeinsam auftreten. Eine Metaanalyse, in der ADHS, Autismus und Kontrollgruppen direkt miteinander verglichen wurden, stellte auf Gruppenebene bei Autismus ausgeprägtere soziokognitive Schwierigkeiten fest als bei ADHS, insbesondere im Bereich der Theory of Mind. Die Autorinnen und Autoren wiesen allerdings auch auf den möglichen Einfluss allgemeiner kognitiver Fähigkeiten auf die bei ADHS beobachteten Leistungen hin.

Aus klinischer Sicht bedeutet dies, dass Schwierigkeiten beim Verständnis von Sarkasmus, beim Erkennen bestimmter Emotionen oder beim Interpretieren mehrdeutiger sozialer Situationen nicht isoliert betrachtet werden dürfen. Berücksichtigt werden müssen das gesamte Entwicklungsprofil, die soziale Kommunikation, die exekutiven Funktionen, die pragmatischen Sprachfähigkeiten und mögliche Begleiterkrankungen beziehungsweise gleichzeitig bestehende Bedingungen.

Auch Angst, oppositionelle Symptome und andere begleitende Bedingungen können die Leistungen bei Aufgaben zur Emotionserkennung erheblich beeinflussen.

Von der Forschung zur klinischen Praxis: Die Kompetenz beurteilen, nicht nur den Fehler

Diese Erkenntnisse haben wichtige Konsequenzen für Diagnostik und Intervention.

Bei zwischenmenschlichen Schwierigkeiten einer Person mit ADHS kann es hilfreich sein, nicht einfach zu fragen: „Ist sie empathisch?“, sondern vielmehr: Welcher Prozess der sozialen Kognition verursacht Schwierigkeiten, und unter welchen Bedingungen treten diese auf?

Unterschieden werden sollten beispielsweise: die Fähigkeit, eine Emotion korrekt zu erkennen; die Fähigkeit, Überzeugungen und Absichten zu erschließen; die Fähigkeit, eine andere Perspektive als die eigene einzunehmen; die affektive Resonanz mit den Erfahrungen anderer Menschen; die Regulation der eigenen emotionalen Reaktion; sowie die Fähigkeit, diese Kompetenzen während einer realen Interaktion schnell einzusetzen.

Eine ökologisch valide Beurteilung sollte darüber hinaus neuropsychologische Aufgaben, klinische Beobachtungen, Informationen aus verschiedenen Lebensbereichen und die Beurteilung der exekutiven Funktionen miteinander verbinden.

Auch auf therapeutischer Ebene ist es wichtig, diese Unterscheidung beizubehalten. Bei sozialen Schwierigkeiten zu intervenieren bedeutet nicht zwangsläufig, „Empathie beizubringen“. Vielmehr kann es darum gehen, einem Kind, einem Jugendlichen oder einem Erwachsenen dabei zu helfen, die Verarbeitung einer zwischenmenschlichen Situation zu verlangsamen, emotionale Signale ausdrücklich zu erkennen, die eigenen Zuschreibungen zu überprüfen, alternative Erklärungen zu entwickeln und eine impulsive Reaktion lange genug zurückzuhalten, um die Perspektive des anderen einzubeziehen.

Ebenso kann eine wirksame Behandlung der Kernsymptome von ADHS indirekt positive Auswirkungen auf das soziale Funktionieren haben. Einige Übersichtsarbeiten haben mögliche Verbesserungen einzelner Komponenten der Theory of Mind und sozialer Kompetenzen während einer medikamentösen Behandlung festgestellt. Die Ergebnisse sind jedoch heterogen und erlauben es nicht, die Pharmakotherapie als spezifische Behandlung der sozialen Kognition zu betrachten.

Ebenso wichtig ist es, die Wirksamkeit allgemeiner Programme zum Social Skills Training nicht zu überschätzen. Eine Cochrane-Übersichtsarbeit zeigte, dass die verfügbaren Belege für ihre Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS weiterhin begrenzt sind und eine niedrige bis sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit aufweisen. Interventionen sollten daher möglichst vom spezifischen funktionalen Profil der jeweiligen Person ausgehen.

ADHS und Empathie: Ein falsches Dilemma überwinden

Zu fragen, ob eine Person mit ADHS „empathisch ist oder nicht“, bedeutet vermutlich, die falsche Frage zu stellen. Soziale Kognition entsteht aus dem Zusammenspiel zahlreicher Systeme: der Wahrnehmung sozialer Hinweise, der Aufmerksamkeit, der Sprachpragmatik, des Arbeitsgedächtnisses, der inhibitorischen Kontrolle, der Emotionsregulation, des Mentalisierens und der affektiven Reaktion.

Die aktuelle Forschung zeigt, dass bei ADHS insbesondere im Kindes- und Jugendalter erhebliche Schwierigkeiten in einigen dieser Prozesse auftreten können, vor allem bei der Theory of Mind, beim Erkennen von Emotionen und beim sozialen Funktionieren im Alltag. Gleichzeitig gibt es keine ausreichenden Belege dafür, ADHS einfach als eine Störung zu beschreiben, die durch eine allgemeine Verminderung der Empathie gekennzeichnet ist.

Diese Unterscheidung ist nicht nur terminologischer Natur. Ein Kind, das kein Interesse an den Gefühlen eines anderen Kindes zeigt, ein Kind, das diese Emotion nicht korrekt erkennen kann, und ein Kind, das die Emotion versteht, aber reagiert, bevor es sein eigenes Verhalten regulieren kann, können nach außen hin ähnliche Verhaltensweisen zeigen. Die zugrunde liegenden Mechanismen und damit auch die jeweils angemessenen Interventionen unterscheiden sich jedoch grundlegend.

Deshalb ist es auch beim Thema Empathie im Zusammenhang mit ADHS sinnvoll, den Schwerpunkt von der Bewertung der Person auf die Analyse der zugrunde liegenden Prozesse zu verlagern.

Es geht nicht nur um die Frage: „Kann diese Person den anderen verstehen?“ Sondern auch darum: „Unter welchen Bedingungen gelingt ihr das, wie schnell, anhand welcher Hinweise und bei welcher kognitiven und emotionalen Belastung?“

Genau diese Unterscheidung ermöglicht es der Forschung zur sozialen Kognition, zu einem präziseren, weniger stigmatisierenden und vor allem klinisch hilfreicheren Verständnis von ADHS beizutragen.

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Dott. Matteo Bontempelli, Psicologo

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